Kliendi nimi*
Külma vee näit nr 1*
Tarbimiskoha aadress*
Külma vee näit nr 2
E-post*
Telefon
Sooja vee näit nr 1
Näidu võtmise kuupäev*
Sooja vee näit nr 2
Märkus
Tärniga (*) tähistatud väljad on kohustuslikud
